ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA MiVida

Via Zara 23/B -20052 Monza (MB)- cell.349-5601535- C.F. 94592110152 – info@asmivida.com

DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITA’

Liberatoria per esonero di responsabilitΰ dell’A.S.D. MiVida  nel caso di danni riportati al sottoscritto durante lo svolgimento delle lezioni di prova prima della sottoscrizione della scheda di iscrizione, del tesseramento alla Uisp a cui siamo tesserati e della presentazione del Certificato Medico di idoneitΰ sportiva non agonistica

DATI SOTTOSCRIVENTE

Nome………………………………………………………………… Indirizzo………………………………………………………………..

Cognome ……………………………………………………….Cittΰ…………………………………… PR.  ……………..Cap………….

Luogo di nascita  …………………………………….    Cell. ……………………………………..  Data di nascita………../…../……….

E-Mail………………………………………………………………………..

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE DEL GENITORE O TUTORE IN CASO DI MINORENNE

Nome ………………………………………………………………..    Indirizzo……………………………………………………………….

Cognome………………………………………………………..Cittΰ ………………………………………PR. …………….Cap……………

Luogo di nascita…………………………………        Cell………………………………………..Data di nascita……………/……./……..

E-Mail………………………………………………………………………..

Consapevole che non ho copertura assicurativa e non ho consegnato in Certificato Medico di idoneitΰ sportiva

DICHIARO

Di essere vigile durante il periodo delle lezioni di prova che sosterrς presso l’A.S.D. MiVida, liberando l’Associazione medesima da ogni e qualsivoglia responsabilitΰ in merito ad eventuali danni all’integritΰ psico-fisica che dovessi subire nell’esercizio dell’attivitΰ sportiva nel periodo di prova.

Si dichiara infine di esonerare da responsabilitΰ l’A.S.D. MiVida ed ogni suo associato o incaricato, da ogni e qualsivoglia responsabilitΰ per danni a persone e cose che il sottoscritto dovesse causare nel periodo di prova durante lo svolgimento dell’attivitΰ sportiva e nei locali dell’Associazione.

Data e luogo _________________________ Firma _______________________________

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI

La compilazione della scheda implica il trattamento dei dati personali in base al decreto legislativo 196 del 30/06/2003, per la tutela delle persone e di altri soggetti. I dati personali non saranno ceduti a terzi.

Firma _______________________________